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烧伤治疗全面看

时间:2019-10-25  来源:养生美食

  一、烧伤治疗原则

  1.保护烧伤区,防止和尽量清除外源性沾染。

  2.预防和治疗低血容量或休克。

  3.治疗局部和全身的感染。

  4.用非手术和手术的方法促使创面早日愈合,并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。

  5.预防和治疗多系统器官衰竭。

  对于轻度烧伤的治疗,主要是处理创面和防止局部感染,并可使用少量镇静药和饮料。

  对于中度以上烧伤,因其余全身反应较大和并发症较多见,需要局部治疗和全身治疗并重。在伤后24~48小时内要着重防治低血容量性休克。对于创面,除了防治感染以外,要尽力使之早日愈合、对Ⅲ度者尤应如此。如能达到这两点要求,则中度以上烧伤也能较顺利地治愈。

  二.现场急救 

  正确施行现场急救,为后继的治疗奠定良好基础。反之,不合理或草率的急救处理,会耽误治疗和妨碍愈合。

  1.保护受伤部位 ①迅速脱离热源。如邻近有凉水,可先冲淋或浸浴以降低局部温度。②避免再损伤局部。伤处的衣裤袜之类应剪开取下,不可剥脱。转运时,伤处向上以免受压。③减少沾染,用清洁的被单、衣服等覆盖创面或简单包扎。

  2.镇静止痛 ①安慰和鼓励受伤者,使其情绪稳定、勿惊恐、勿烦躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重伤者可能已有休克,用药须经静脉,但又须注意避免抑制呼吸中枢。③手足烧伤的剧痛,常可用冷浸法减轻。

  3.呼吸道护理 火焰烧伤后呼吸道受烟雾、热力等损害,须十分重视呼吸道通畅,要及时切开气管(勿等待呼吸困难表现明显),给予氧气。已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。

  此外,注意有无复合伤,对大出血、开放性气胸;骨折等应先施行相应的急救处理。

  三.创面处理 

  Ⅰ°烧伤创面一般只需保持清洁和防避再损伤,面积较大者可用冷湿敷或市售烧伤油膏以缓解疼痛。Ⅱ°以上烧伤创面需用下述处理方法。

  (一)创面初期处理 指入院后当即处理,又称烧伤清创术,目的是尽量清除创面沾染。但已并发休克者须先抗休克治疗。使休克好转后方可施行。

  修剪毛发和过长的指(趾)甲。擦洗创面周围的健康皮肤。以灭菌盐水或消毒液(如新洁尔灭、洗必泰、杜灭芬等)冲洗创面,轻轻拭去表面的沾附物,已破的水泡表皮也予清除,直至创面清洁。清创除了小面积烧伤可在处置室内施行,一般均应在手术室内施行。为了缓解疼痛,先注射镇痛镇静剂。

  (二)新鲜创面用药 主要为了防治感染,促使创面消炎趋向愈合。应根据烧伤的浓度和面积选择药物。

  1.小面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整者,可在表现涂以碘伏或洗必泰等;然后吸出泡内液体,加以包扎。

  2.较大面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整,或小面积的水泡已破癫痫治疗药物都有哪些者,剪去水泡表皮;然后外用“湿润烧伤膏”(中西药合制)或其他烧伤膏(含制菌药和皮质醇),或用其他制攻的中西药药液(可以单层石蜡油纱布或药液纱布使药物粘附于创面)。创面暴露或包扎。

  3.Ⅲ°烧伤表面也可先涂以碘伏,准备去痂处理。

  注意:创面不宜用龙胆紫、红汞或中药粉末,以免妨碍创面观察、也不宜轻易用抗生素类,因为容易引起细菌耐药。

  (三)创面包扎或暴露 创面清洁和用药后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保护创面、防止外源性沾染、吸收一部分渗液和辅助药物粘附于创面。但包扎后不便观察创面变化、阻碍体表散热、并不能防止内源性沾染,包扎过紧可影响局部血运。暴露创面可以随时观察创面变化,便于施布药物和处理创痂。但可能有外源性沾染或受到擦伤。所以这两种方法应根据具体情况选择。

  1.肢体的创面多用包扎法,尤其在手部和足部,指与趾应分开包扎。躯体的小面积创面也可用包扎法,先将一层油纱布或几层药液纱布铺盖创面,再加厚2~3cm的吸收性棉垫或制式敷料,然后自远而近以绷带包扎(尽可能露出肢端),均匀加压(但勿过紧)。包扎后,应经常检视敷料松紧、有无浸透、有无臭味、肢端循环等,注意有无高热、白细胞明显增多、伤处疼痛加剧等感染征象。敷料松脱时应再包扎,过紧者稍予放松。敷料浸透者须更换干敷料,如无明显感染,其内层可不必更换。如已发生感染,则需充分引流。浅Ⅱ°烧伤创面包扎后,若无不良情况,可保持10~14日首次更换敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的创面包扎后,3~4日应更换敷料,以观察其变化,或需作痂皮、焦痂处理。温度高的环境内不适用大面积的包扎。

  2.头面、颈部和会阴的创面宜用暴露法。大面积创面也应用暴露法。所用的床单、治疗巾、罩布等皆需经过灭菌处理,病室空间应尽量少菌,保持一定的温度和湿度。在渗出期,创面上可用药物(制菌、收敛),定时以棉球吸去过多的分泌物,以减少细菌繁殖,避免形成厚痂。创面尽可能不受压或减少受压,为此要定时翻身或用气垫床等。在痂皮或焦痂形成前、后,都要注意其深部有无感染化脓,除了观察体温、白细胞等变化,必要时可用粗针穿刺或稍剪开痂壳观察。

  3.全身多处烧伤可用包扎和暴露相结合的方法。

  (四)去痂 深度烧伤的创面自然愈合的过程缓慢、甚或不能自僡。在创面未愈期间,不但病人痛苦、体质消耗,而且感染可扩展或发生其他并发症。这类创面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生症(瘢痕疙瘩),可造成畸形和功能障碍。为此,应积极处理,使创面早日愈合。原则上,深度烧伤宜用暴露疗效,在48~72小时内开始手术切痂和植皮。面积愈大,愈应采取积极措施,尽可能及早去除痂壳,植皮覆盖创面。

  1.手术切痂和削痂 切痂主要用于Ⅲ°烧伤,平面应达深筋膜(颜面和手背处应稍浅)。若深部组织已失活,一并切除。创面彻底止血后,尽可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°烧伤,削去坏死组织,使成新鲜或基本新鲜的创面,然后植皮。在手、关节等部位的深Ⅱ°烧伤,为了早日恢复功能,也可用切痂法。此类手术出血较多,在肢体上可用止血带以减少出血,术前应准备足够的输血。切痂和太原哪个癫痫病医院效果好削痂均要辨明坏死组织层次,否则影响植皮成功等。

  2.脱痂 先保持痂皮表面干燥,尽可能预防痂下感染。等痂下组织自溶、痂壳与基底分离时(约2周以后),剪去痂壳。创面为肉芽组织,并常有程度不等的感染。用药液湿敷、浸洗等方法,控制感染和使肉芽组织生长良好。创面肉芽无脓性物、色泽新鲜、无水肿、触之渗出鲜血,即可植皮。此法是逐步去痂,称为蚕蚀脱痂法。为了减轻感染和加速痂皮分离,可在创面施用药物如抗生素、蛋白酶或中药制剂等,但尚未取得成熟的经验。脱痂法较切痂、削痂法简便,但难免感染和延长治疗时间,故不宜作为首选的去痂方法。

  (五)植皮 目的是使创面早日愈合,从而可减少烧伤的并发症,利于功能恢复。所用的自体皮为中厚或薄层,制成大张网状,小片邮票状或粒状;导体皮取自新钱尸体(非传染、感染性疾病、恶性肿瘤等致死者),新鲜使用或深低温保存待用;异种皮多取自小猪。自体皮移植成活后,其周缘上皮可生长。异体皮和异种皮在创面上移植成活后终将溶解,故适用于自体皮片不足时,用自体、异体皮相间移植法(图1),在异体皮溶解过程中,自体皮生长伸展覆盖创面。历来,自体皮常取自大腿和腹部;现在治疗大面积烧伤时选用头皮,头皮真皮层较厚且血循环良好,可供重复取薄皮而不致影响本身功能。

  大面积烧伤创面植皮所需的皮源常不足。故国内外学者均致力于人工皮研制。原材料为硅胶、胶原等,如我国的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ号等,对切痂后创面起保护作用。另一新技术是取自体皮作培养,增容后用以代替先期移植的异体皮。

  (六)感染创面的处理 感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合,而且可导致脓毒血症和其他并发症,必须认真处理以消除致病菌、促进组织新生。

  创面脓性分泌物,选用湿敷、半暴露法(薄层药液纱布覆盖)或浸浴法等去除,勿使形成脓痂。要使感染创面生长新鲜的肉芽组织(有一定的防卫作用),以利植皮或自行愈合。

  创面用药:①一般的化脓菌(金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌等)感染,可用呋喃西林、新洁尔灭、洗必泰、优锁儿等,或黄连、虎杖、四季青、大黄等,制成药液纱布湿敷或浸洗。②绿脓杆菌感染时,创面有绿色脓液、肉芽组织和创缘上皮受侵蚀、坏死组织增多等改变,应作细菌学检查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺灭脓、磺胺嘧啶银等湿敷或霜剂涂布。③真菌感染(白色念珠菌、状菌、毛霉菌等)发生于使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等的重症病人,创面较灰暗、有霉斑或颗粒、肉芽水肿苍白、敷料民也可有霉斑,作真菌检查可确定。创面选用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑(clotrimazol)等;同时须停用广谱抗生素和激素。

  较大的创面感染基本控制后,肉芽组织生长良好,应及时植皮促使创面愈合。

  四.全身治疗 

  中度以上烧伤引起明显的全身反应,早期即可发生休克等。因此必须在伤后重视全身治疗,已有休克等危象者更应在处理创面前先着手治疗。

  (一)防治低血容量性休克 主要方法是根据Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积,补液癫痫怎么处理以维持有效血循环量。

  1.早期补液的量和种类 国内、外研究者对烧伤补液疗法设计了各种方案(公式)、。按此方案,一体重60kg烧伤Ⅱ°面积30%的病人,每一24小时内补液量应为[60×30×1.5(额外丢失)] 2000(基础需水量)=4700(ml),其中晶体液1800ml、胶体液900ml和葡萄糖液2000ml。第二个24小时应补晶体液900ml、胶体液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶体液首选平衡盐液,因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒;其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆,以补充渗出丢失的血浆蛋白;但血浆不易得,可用右旋糖酐、羟乙基淀粉等暂时代替;全血因含红细胞,在烧伤后血浓缩时不相宜,但浓度烧伤损害多量红细胞时则适用。

  2.补液方法 由于烧伤后8小时内渗出迅速使血容量减少,故第一个24小时补液量的1/2应前8小时内补入体内,以后16小时内补入其余1/2量。就扩充血容量而论,静脉补液比较口服补液确实有效。尤其对面积较大或(和)血压降低者,需快速静脉输液。要建议有效的周围或中心静脉通路(穿刺、置管或切开)。对原有心、肺疾病者,又须防避过快输液所引起的心力衰竭、肺水肿等。输液种类开始选晶体液,利于改善微循环;输入一定量(并非全部估计量)晶体液后,继以一定量的胶体液和5%葡萄糖;然后重复这种顺序。5%葡萄糖不应过多或将估计量全部连续输注,否则会明显加重水肿。Ⅲ°烧伤面积超过10%或休克较深者,应加输碳酸氢钠以纠正酸中毒、硷化尿液。口服饮料(每dl含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g、或加少量糖、香料等),可以引起补液作用,但要防避引起急性胃扩张。

  以上为伤后48小时的补液方法。第3日起静脉补液可减少或仅用口服补液,以维持体液平衡。

  因为烧伤病人的伤情和机体条件有差别,补液的效应也不同,所以必须密切观察具体情况,方能调节好补液方法。反映血容量不足的表现有:①口渴。②每小时尿量不足30ml(成人),比重高。③脉搏加快和血压偏低(或脉压减少)。④肢体浅静脉和甲下毛细血管不易充盈。⑤烦躁不安。⑥中心静脉压偏低。较重的、尤其是并发休克的烧伤病人,需留置导尿管和中心静脉导管以便监测。此外,还需化验血红蛋白和红细胞比积、血pH和CO2结合力等。存在血容量不足表现时输液应较快,待表现好转时输液应减慢,直至能口服饮料维持。有时快速输液使血容量一时间过大(中心静脉压偏高),宜用利尿剂以减少心脏负荷。

  (二)全身性感染的防治 烧伤后的全身性感染,少数在早期可能与休克合并发生(称暴发性脓毒血症),后果极严重;其余是至组织水肿液回收阶段(多在伤后48~72小时)较易发生;发焦痂分离或广泛切痂时,又容易发生。实际是在创面未愈时细菌均有可能侵入血流。特别在机体抵抗力降低的情况下,如深度烧伤范围大,白细胞和免疫功能降低,脓毒血症容易发生。表现有:①体温超过39℃或低于36.5℃。②创面萎陷,肉芽色暗无光泽,坏死组织增多,创缘炎症反应突然退缩,新上皮自溶等。③创面或健康皮肤处出现知斑点。④白细胞计数过高或过低。⑤烦躁不安、反应淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克哪种方法治癫痫更有效?征象。⑦呼吸窘迫急促、腹胀等。

  1.防治感染必须从认真处理创面着手。否则,单纯依赖注射抗生素难以有效。

  2.选用抗生素 ①伤后早期宜用大剂量青霉素G注射,可合用棒酸或青霉烷砜(β内酰酶抑制剂),对金黄色葡萄球菌和常见的混合感染有效。②创面明显感染时常有为革兰阳性菌和阴性菌的混合感染,可选用氮苄青霉素、甲硝唑、红霉素、林可霉素、头饱噻吩、头孢唑林等。③有绿脓杆菌感染时可选用羟苄青霉素、磺苄青霉素、头孢磺啶、多粘菌素B等。选择抗生素注射注意病人的肝、肾等功能状态,以防大剂量用药产生更多的副作用。

  清热解毒中药多有抗菌效能,此类注射制剂如四季青、三棵针、“热毒清”等也可选用。

  3.免疫增强疗法 ①伤后及时注射破伤风抗毒血清。②对绿脓杆菌感染可用免疫球蛋白或免疫血浆、联合绿脓相干菌素疫苗或联合疫苗(含金黄色葡萄球菌)。③新鲜血浆可增强一般的免疫功能。其他经生物学工程技术制造的免疫剂正在研究试用。

  (三)营养治疗 烧伤后机制消耗增加,与受累面积、浓度、感染等的程度相一致。而营养不足可延迟创面愈合、降低免疫力、肌无力等,所以需要补充,已受到普遍重视。支持营养可经胃肠道和静脉,尽可能用胃肠营养法,因为接近生理而并发症较少。

  因静息能量消耗明显增加,需要补充的总能量可达10500~1680kJ(2500~4000kcal),应分别以碳水化合物、蛋白质和脂肪提供能量的50%、20%和30%。其中碳水化合物和脂肪应逐渐增量,开始时稍低于需要量,以防形成血糖过高(导致昏迷)和血脂肪酸过多。氨基酸合剂中宜增加精氨酸、谷氨酸胺和支链氨基酸。营养支持应延续到创面愈合以后一段时间。

  五.护理 

  是烧伤治疗中不可忽视的组成部分,精心护理能促使烧伤较顺利治愈,减少并发症和后遗症,对中度以下烧伤者尤其重要。接治病人起就应重视心理治疗,消除其疑虑和恐惧,树立信心和配合治疗。要保持病床、用具和病室清洁。严格实施消毒灭菌工作和烧伤病室管理常规。根据具体病情制定护理计划,要有重点。例如:对面部烧伤者,应重视眼的护理、上呼吸道护理、口腔卫生和饮食等;对四肢关节和手的烧伤,应用夹板、绷带保持适当的位置角度,以利后期功能恢复。注意病人体重变化,对体重迅速降低者要实施胃肠要素营养或静脉高(全)营养。密切观察创面和全身变化(如体温、生命体征、液体出量和入量等),并详细记录作为调整治疗的依据。

  六.器官并发症的防治 

  预防烧伤后器官并发症的基本方法,是及时纠正低血容量、迅速逆转休克、以及预防或减轻感染。同时又要根据具体病情,着重维护某些器官的功能。例如:出现尿少、血红蛋白或尿管型等,应考虑血容量不足、溶血或其他肾损害因子等,采取增加灌注、利尿、使尿硷化、停用损害肾的抗生素(如庆大霉素、多粘菌素)等措施。出现肺部感染、肺不张等,应积极吸痰和祛痰、选用抗菌药物、设法改善换气功能和给氧等。

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